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高額療養費制度をわかりやすく解説!医療費に備える必要あり?

トリセツ 解説
ゆり子さん
ゆり子さん
高額療養費制度ってたしか国の制度だったよね?

でも詳しいことはよく分からないなぁ。

高額療養費制度という言葉を初めて聞く方もいるのではないでしょうか?

しかし、万が一の時にはとても助かるこの制度。

人生100年時代といわれるなかでお金や健康のことを考えると、国の医療制度についてはぜひ知っておきたいところ。

今回は高額療養費制度についてわかりやすく解説していきます!

今回の記事は以下の方向けに書いています。

  • お金や健康のことについて勉強したい方。
  • 高額療養費制度について知りたい方。

高額療養費制度とは?民間の保険がいらないって本当?

疑問 女性

そもそも高額療養費制度とはどんな制度なのでしょうか。

 

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が、ひと月(月の初めから終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

引用:厚生労働省保険局「高額療養費制度利用される皆様へ」

ゆり子さん
ゆり子さん
高額療養費制度とか難しそうな言葉だけど

つまり国が一か月の医療費を決めていて、それを超えた分は国が支払いますよって制度なのね!

でも入院したときの病院の個室代や病院食のお金に関しては制度の対象外なわけだ!

ゆり子さんの言う通り、高額療養費制度は手術や長期の入院などでひと月の医療費が国が決めた上限に達したとき、それ以上は国が代わりに払ってくれる制度なのです。

では国が決めた医療費のひと月の上限額はいくらなのでしょうか?

高額療養費制度 上限額

引用:厚生労働省保険局「高額療養費制度利用される皆様へ」

基本的には年収が高い人ほど上限額は高く設定されています。

逆に年収が低い人ほど上限額は低く設定され、国が多く医療費を払ってくれるのです。

医療費の月の上限額は決まっていますが、入院時に選ぶ部屋や日数によって医療費は更に増えます。

個室代や病院食は各病院によって異なるため確認が必要ですが、ここで一例あげます。

名古屋大学医学部付属病院の場合

個室 1日1万円~(個室も備え付けの設備によって費用が変わる)

病院食 1食460円

手術後に3日間個室を利用し、3日間3食病院食を食べた場合は34,410円が医療費とは別でかかるのです。

またお見舞いにきた家族の交通費も別途かかると考えてよいでしょう。

つまり高額療養費制度で医療費の上限額が決まっているとはいえ、その他にもかかる費用は小さくないのです。

窓口ではいくら払う?上限を超えたとき超えたお金はどう支給される?

Q&A パソコン

では実際に、医療費が1か月の上限額を超えた場合、窓口ではどれくらい支払い、超えた分のお金はどのように支払われるのでしょうか。

まずは下の図をご覧ください。

高額療養費制度 概要

引用:厚生労働省保険局「高額療養費制度利用される皆様へ」

上記の例のように一度の手術や入院で医療費が100万円になったとき、まず窓口で3割の30万円を支払わなければなりません。

(医療費の自己負担額は、義務教育就学前の子どもでは2割、70歳以上75歳未満の被保険者は所得に応じて2割または3割、75歳以上の後期高齢者医療制度の被保険者は所得に応じて1割または3割です。)

そして上限額を超えた分の212,570円を受け取るために、まずは会社などで加入している組合に問い合わせをしましょう。

そこで必要な手続きを教えてもらえます。

申請に関して3点重要な注意事項があるため、簡単にまとめます。

  1. そもそも申請しないと支給されない。
  2. 申請するには窓口でもらえる診療報酬明細書が必要になるため、しっかりと保管しておく。
  3. 申請をしてから支給されるまで3か月ほど時間がかかる。

窓口負担が大変!そんなときは「限度額適用認定証」

申請したら上限額を超えた額を支給してくれる高額療養費制度。

後から戻ってくるとはいえ、一度は高額な医療費を立て替えなければなりません。

3割負担とはいえ手術や入院の日数によっては非常に重い負担になります。

そんなときには「限度額適用認定証」を利用しましょう。

ゆり子さん
ゆり子さん
また複雑そうな名前が…。

名前は複雑そうですが、これは事前申請のようなものです。

高額療養費制度 概要

引用:厚生労働省保険局「高額療養費制度利用される皆様へ」

こちらは先ほども使った高額療養費制度の支払いの図です。

医療費100万円がかかった場合に窓口で3割の30万円を支払い、後で申請をしたら212,570円が支給されます。

しかし「限度額適用認定証」を利用すれば、窓口で支払う金額が87,430円と実際の負担額で済むのです。

こちらの制度も加入している保険組合によって申請フォームなどが違うので問い合わせましょう。

あらかじめどれくらいの治療費かある程度想定できる場合に利用できます。

ゆり子さん
ゆり子さん
なるほどね~。

確かに後で返ってくるとはいえ、医療費によっては3割の窓口負担も大変だものね。

高額療養費制度があるとはいえ入院したら個室代や病院食代もかかるし、やっぱり急な出費としてはきついわね…。

そう考えると民間の保険も入るかどうかしっかり考える必要があるわね。

高額療養費制度があるから医療保険に入る必要はない、ということはありません。

医療保険については以下の記事を参考にしてください。

 

まとめ
  • 高額療養費制度とは、国が一か月の医療費(上限額)を決めていて、それを超えた分は国が支払う制度。ただし入院時の個室代や病院食代は別。
  • 上限額は収入によって異なる。
  • 高額療養費制度により上限額以上の医療費は返ってくるが、窓口では手術や入院でかかった費用の3割を負担しなければならない。
  • 上限額を超えて窓口で支払った分を払い戻してもらうには、会社などで加入している保険組合に問い合わせる。
  • 「限度額適用認定証」を提出すれば窓口で負担するお金が、医療費の3割ではなく実際の負担金額ですむ。

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